Эффективность скрининга для выявления рака молочной железы

Скрининг рака молочной железы — это систематическое инструментальное обследование (маммография, ультразвуковое исследование груди, томосинтез и МРТ молочной железы) женщин без симптомов с целью ранней диагностики онкологических изменений и улучшения прогнозов выживаемости. Применительно к раку молочной железы скрининговые программы охватывают определённые популяционные группы женщин в зависимости от их возраста, генетических факторов риска и семейной истории онкопатологии.

Главное отличие скрининга от диагностического обследования заключается в том, что скрининговые мероприятия проводятся в отсутствии каких-либо клинических признаков заболевания. Если же женщину уже беспокоят определённые симптомы (например, уплотнение в груди, выделения из сосков, изменение формы молочной железы), то в таком случае речь идёт о диагностическом исследовании, а не о скрининге.

Основные целевые установки скрининговых программ:

• Максимально раннее обнаружение опухолевых процессов до появления симптоматики
• Увеличение доли пациенток с первой и второй стадией заболевания при первичной диагностике
• Снижение смертности от онкопатологии молочной железы в популяции
• Возможность органосохраняющего оперативного лечения
• Предотвращение развития запущенных форм рака с метастатическим распространением

В рамках скрининговой программы врачи проводят систематическую оценку молочных желез с применением различных инструментальных методик. Обычно скрининговое обследование включает несколько последовательных этапов:

Первичный клинический осмотр предполагает визуальное изучение молочных желез в различных положениях тела пациентки (руки опущены, руки подняты вверх, корпус наклонён вперёд) для выявления асимметрии, деформаций кожного покрова, признаков втяжения или выпячивания тканей. Специалист также проводит пальпаторное обследование с целью определения консистенции ткани железы, обнаружения уплотнений и оценки состояния аксиллярных лимфатических узлов.

Инструментальное исследование предусматривает использование технических средств для детальной визуализации структуры молочной железы на предмет обнаружения патологических очагов.

Дополнительные уточняющие методики применяются при получении сомнительных или подозрительных результатов на первичных этапах обследования.

Физико-технические аспекты маммографии

Маммография основана на использовании рентгеновского излучения низкой энергии для визуализации внутренних структур молочной железы. Специализированный аппарат (маммограф) создаёт проекционные рентгеновские изображения ткани груди, которые регистрируются на цифровом детекторе или фотографической плёнке.

Процедуру проводят следующим образом: молочную железу поместают между двумя платформами аппарата, слегка сдавливают на протяжении нескольких секунд для оптимизации визуализации и создания стандартизированного компрессионного воздействия. Снижение толщины тканевого слоя позволяет уменьшить необходимую мощность рентгеновского излучения и одновременно повышает пространственное разрешение полученного изображения.

Обследование проводится в двух ортогональных проекциях для каждой молочной железы:

• Краниокаудальная проекция (вертикальная ориентация)
• Медиолатеральная косая проекция (диагональная ориентация)

Время проведения процедуры обычно не превышает 10-15 минут. Техническое качество получаемого изображения зависит от ряда факторов: характеристик маммографического оборудования, квалификации персонала, проводящего исследование, степени компрессии молочной железы, и фазы менструального цикла.

Диагностическая эффективность

Традиционная маммография молочной железы имеет чувствительность 77-87% и специфичность 90-95% (META-анализ Lancet 2023), выявляя опухоли от 5 мм. Метод позволяет обнаруживать характерные признаки опухолевого процесса, включая звёздчатые тени, микрокальцинаты и асимметричные плотности.

Однако чувствительность методики существенно зависит от структурно-морфологических особенностей молочной железы:

• У молодых женщин (до 40 лет) в молочных железах преобладает железистая ткань высокой рентгеновской плотности, что затрудняет дифференцировку патологических образований от нормальной ткани
• После 40-45 лет постепенно происходит инволюционный процесс: железистая ткань замещается жировой тканью, которая имеет низкую рентгеновскую плотность
• Жировая ткань на маммографических снимках выглядит как прозрачное образование на чёрном фоне, что повышает контрастность и позволяет лучше выявлять патологические очаги

Из-за этого возрастного фактора маммография показывает наивысшую эффективность у женщин в возрасте 50 лет и старше.

Цифровая маммография с томосинтезом (3D-визуализация)

В последние годы произошел качественный скачок в технологии маммографического исследования. Цифровая маммография с трёхмерным томосинтезом представляет собой методологический прорыв в диагностике патологии молочных желез.

Принцип работы этой технологии принципиально отличается от конвенциональной двумерной маммографии. В процессе исследования рентгеновский источник перемещается по дуге над молочной железой, выполняя множество снимков под различными углами. Компьютерная обработка этих многочисленных проекций позволяет создавать объёмную реконструкцию тканевых структур молочной железы с послойной визуализацией.

Основные преимущества этой технологии:

• Устранение артефактов наложения соседних слоёв ткани, которые при двумерной маммографии часто имитируют опухолевые образования
• Цифровая маммография 3D (томосинтез молочных желез) повышает чувствительность до 88-91%, специфичность до 97% (по сравнению с 85% у 2D; Oslo Tomosynthesis Screening Trial, 2022).
• Увеличивает выявление инвазивного рака на 40% [ссылка на radiologyinfo.org]й
• Снижение числа ложноположительных результатов и, как следствие, сокращение количества необоснованных биопсийных процедур
• Уменьшение требуемого числа повторных обследований и дополнительных снимков
• Возможность применения при любом размере молочной железы
• Улучшенная диагностическая информативность у пациенток с плотной железистой тканью

Исследования 2013 года и последующих лет продемонстрировали, что трёхмерная маммография особенно эффективна при выявлении рака на начальных стадиях развития.

Методологические основы

Ультразвуковое исследование молочных желез основано на использовании акустических волн частотой 7-15 МГц, которые проходят через ткани и отражаются от границ между тканевыми слоями с различной плотностью. Датчик прибора регистрирует эти отражённые волны и преобразует их в электрические сигналы, которые процессор визуализирует в режиме реального времени на экране монитора.

Методика проведения исследования

Пациентка размещается в положении лежа на спине с поднятыми над головой руками. Врач наносит на молочные железы специальный акустический гель, который обеспечивает оптимальную передачу ультразвуковых волн без потери акустической энергии на границе датчик-кожа. Затем врач последовательно перемещает датчик по молочным железам, осматривая их в различных плоскостях для получения полной информации о структуре ткани.

Длительность процедуры обычно составляет 12-15 минут. Ультразвуковое исследование полностью неинвазивно, безопасно, не требует использования ионизирующего излучения, и может проводиться при беременности и в период лактации.

Диагностические возможности и ограничения

Ультразвуковое исследование особенно ценно для дифференциальной диагностики кистозных образований от солидных опухолей. Метод хорошо визуализирует структуру ткани молочной железы, позволяя выявлять характерные ультразвуковые паттерны доброкачественных и злокачественных процессов.

Однако ультразвуковая диагностика имеет определённые ограничения:

• Ультразвуковое исследование груди в комбинации с маммографией повышает общую чувствительность до 93-95% (специфичность 84-90%; ACRIN 6666 trial, 2023). Отдельно УЗИ: чувствительность 76%, но идеально для плотной ткани у молодых женщин.
• Специфичность ультразвукового исследования составляет примерно 84%, что означает, что около 16% пациенток с нормальными находками могут иметь положительный результат
• Метод не позволяет выявлять микрокальцинаты и другие косвенные признаки опухолевого процесса, которые хорошо видны на маммографических снимках
• Результаты ультразвукового исследования в значительной степени оператор-зависимы и зависят от качества используемого оборудования

Комбинированное применение маммографии и ультразвукового исследования позволяет достичь чувствительности 76% при специфичности 84%, что выше, чем при использовании каждого метода в отдельности.

В рамках скрининговых программ ультразвуковое исследование используется не как основной метод, а скорее как вспомогательная методика. Оно особенно полезно в следующих ситуациях:

• Уточнение структуры образования, обнаруженного при маммографии
• Дифференциальная диагностика кист и солидных опухолей
• Обследование молодых женщин, у которых железистая ткань имеет высокую плотность
• Динамическое наблюдение за доброкачественными образованиями
• Обследование при беременности и лактации (когда маммография противопоказана)

Особенности метода

Магнитно-резонансная томография использует мощное магнитное поле и радиочастотные импульсы для создания детальных трёхмерных изображений молочной железы. МРТ позволяет получить информацию о микроциркуляции крови в тканях, что полезно для оценки характера и степени васкуляризации образований.

Чувствительность и специфичность

Исследования показывают, что при комбинированном применении МРТ с маммографией и ультразвуком чувствительность достигает 100% (при доверительном интервале 79-100%), однако специфичность снижается до 65%. Это означает, что МРТ может пропустить очень мало случаев рака, но вероятность ложноположительных результатов остаётся достаточно высокой.

Показания к применению

МРТ рекомендуется использовать преимущественно при наличии факторов высокого риска развития опухолей молочной железы, а не как метод массового скрининга популяции.

Для унификации и стандартизации описания находок при маммографических исследованиях применяется система BI-RADS (ACR BI-RADS Atlas, 5th ed., 2013 с обновлениями 2023), разработанная Американской ассоциацией радиологов.

Все находки классифицируются в следующие категории:

Вероятность по категориям BI-RADS

Женщины до 40 лет

Рак молочной железы в возрастной группе до 40 лет встречается редко, однако он характеризуется более агрессивным течением и худшим прогнозом. Для этой возрастной группы рекомендуется ежемесячное самостоятельное обследование молочных желез с целью повышения осведомленности о нормальном внешнем виде собственной груди и раннего обнаружения любых изменений.

Клинический осмотр молочных желез врачом рекомендуется проводить ежегодно, особенно при наличии семейной предрасположенности.

Маммографическое исследование в этом возрасте не рекомендуется как рутинный скрининг из-за высокой плотности железистой ткани, которая значительно снижает информативность метода.

Женщины 40-49 лет

Эта переходная возрастная группа требует индивидуализированного подхода. Некоторые рекомендации предусматривают опциональный скрининг (по желанию женщины) с использованием маммографии ежегодно, особенно при наличии факторов риска.

В пятидесятилетний период активно происходят гормональные перестройки (пременопауза), связанные с перестройкой гормонального статуса, что может влиять на риск развития опухолей.

Рекомендуется ежегодное клиническое обследование у врача-маммолога или онколога.

Женщины 50-69 лет

Это возрастная группа, где скрининг максимально эффективен. В этом периоде железистая ткань молочной железы большей частью замещена жировой тканью, что обеспечивает оптимальную информативность маммографии.

Рекомендации по скринингу (возрастные группы скрининга):

• Российская Федерация: (приказ Минздрава №108н, 2024): 40-75 лет, маммография каждые 2 года в диспансеризации.
• Европейское общество клинической онкологии (ESMO 2023): 50-69 лет, 1-2 года; высокорисковые — с 40 лет ежегодно + МРТ.
• Американское онкологическое общество (USPSTF 2024): маммография один раз в два года в возрасте 40-74 лет

При наличии высокого риска рекомендуется более частый скрининг (ежегодно) и комбинированное применение маммографии с МРТ.

Женщины 70 лет и старше

В этом возрасте регулярный скрининг не рекомендуется, так как значительно возрастает риск так называемого «клинически незначимого» рака молочной железы. Это означает, что выявленные опухоли во многих случаях растут так медленно, что не приносят ущерба здоровью и не влияют на длительность жизни пациентки.

Однако если женщина в хорошем физическом состоянии и имеет ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет, скрининг может быть продолжен.

Женщины, не имеющие каких-либо специфических факторов риска, также подвергаются риску развития рака молочной железы. Основные факторы риска, которые должны учитываться при определении стратегии скрининга:

Немодифицируемые факторы:

• Возраст (пик заболеваемости приходится на 50-65 лет)
• Женский пол
• Наличие онкопатологии молочной железы в семейном анамнезе (особенно у матери, бабушки, сестры, дочери, особенно если диагностирована до 60 лет)
• Наличие генетических мутаций (BRCA1, BRCA2)
• Ранее перенесённый рак молочной железы

Модифицируемые факторы:

• Гормональные нарушения
• Ожирение (особенно в постменопаузе)
• Малоподвижный образ жизни
• Алкоголизм
• Курение
• Длительная гормональная заместительная терапия

Репродуктивные факторы:

• Раннее начало менструаций (до 11 лет)
• Позднее наступление менопаузы (после 55 лет)
• Отсутствие беременностей и родов
• Первые роды в позднем возрасте (после 30 лет)
• Отказ от грудного вскармливания

Для пациенток с выявленными факторами риска рекомендуется более интенсивный скрининг, начинающийся в более раннем возрасте и проводящийся с большей периодичностью.

Высокий риск: специальные рекомендации

Для женщин с подтвержденной высокой степенью риска (например, носительниц мутации BRCA1/BRCA2 или имеющих множественные случаи рака в семейном анамнезе) разработаны специальные интенсивные скрининговые программы:

• С 18 лет: ежемесячное самообследование молочных желез
• С 25 лет: клинический осмотр врачом каждые 6-12 месяцев
• С 25 лет: ежегодное МРТ-исследование молочных желез
• С 30 лет: ежегодная маммография с томосинтезом в комбинации с МРТ

Для носительниц мутаций BRCA1/BRCA2 также требуется специальный скрининг рака яичников, включающий трансвагинальное ультразвуковое исследование и определение уровня опухолевого маркера СА-125.

Рекомендации по выполнению самообследования

Методически правильное самообследование молочных желез рекомендуется проводить ежемесячно всем женщинам, начиная с 20-летнего возраста. Наиболее информативно проводить самообследование в один и тот же день менструального цикла, оптимально на 7-10-й день от начала менструации, когда молочная железа имеет минимальную припухлость и болезненность.

Процедура включает несколько этапов:

1. Визуальный осмотр перед зеркалом с опущенными руками, затем с поднятыми руками и с наклоном корпуса вперёд. Оценивается размер, форма молочных желез, симметричность, состояние кожного покрова, цвет кожи, положение сосков.
2. Пальпаторное исследование проводится подушечками пальцев (не ногтями) в положении стоя. Пальпируется вся поверхность молочной железы, включая подмышечную область и область над ключицей, область под молочной железой.
3. Повторное пальпаторное исследование проводится в положении лежа на спине с подложенной под спину подушкой.
4. Обследование сосков на предмет выделений при надавливании.

Научные данные об эффективности

Результаты крупного рандомизированного контролируемого исследования, проведённого в Китае на выборке из 260 тысяч рабочих женщин, показали неожиданные результаты. Участницы были разделены на две равные группы: одна группа получила специальное обучение проведению ежемесячного самостоятельного обследования молочных желез с демонстрацией правильной техники, вторая группа не получала такого обучения.

Результаты исследования продемонстрировали:

• Количество обнаруженных случаев рака молочной железы в обеих группах было практически одинаковым
• Показатели смертности от рака молочной железы не различались между группами
• В группе, получившей обучение самообследованию, произошло значительное увеличение количества женщин, которые обратились к врачу с подозрением на патологию молочной железы
• В результате этого увеличилось количество биопсийных процедур и выполненных хирургических вмешательств, которые в итоге оказались связаны с доброкачественными образованиями

Метаанализ, выполненный Cochrane Collaboration на основе двух масштабных исследований, проведённых в России и Китае, не выявил статистически значимого положительного влияния рутинного самообследования молочных желез на раннее выявление рака и снижение смертности.

Современный статус рекомендаций

В связи с отсутствием убедительных доказательств эффективности самообследования в снижении смертности от онкопатологии молочной железы, Всемирная организация здравоохранения, Американское онкологическое общество и Европейское общество клинической онкологии больше не включают самообследование в официальные скрининговые протоколы.

Однако в Российской Федерации самообследование молочных желез всё ещё рассматривается как метод, способствующий повышению осведомленности женщин о состоянии собственного здоровья, хотя и признаётся недостаточно эффективным в качестве основного скринингового инструмента.

Оптимальная периодичность скрининговых обследований

Выбор интервала между скрининговыми исследованиями основывается на балансировании между потенциальной пользой (ранним выявлением опухолей) и потенциальным вредом (гипердиагностикой, ложноположительными результатами, воздействием ионизирующего излучения).

Рекомендуемая схема обследований:

• Женщины 20-39 лет: ежемесячное самообследование, ежегодный клинический осмотр
• Женщины 40-49 лет: ежегодный клинический осмотр, опциональная ежегодная маммография (по желанию и после консультации с врачом)
• Женщины 50-69 лет: маммография один раз в два года (согласно рекомендациям РФ) или один раз в год (согласно некоторым зарубежным рекомендациям)
• Женщины 70+ лет: скрининг может быть продолжен при хорошем общем состоянии здоровья

Исследование на выборке 52 тысячи женщин в возрасте 40-69 лет, проведённое в период с 1977 по 2015 год совместно учёными из Лондонского университета королевы Марии и Центральной больницы города Фалун (Швеция), выявило, что:

• Женщины, проходившие регулярный скрининг согласно действующим рекомендациям, имели на 60% ниже риск смерти в течение 10 лет после выявления заболевания
• Через 20 лет этот риск был ниже на 47%
• Ежегодный скрининг с 40 до 79 лет обеспечил наиболее выраженное снижение смертности

Преимущества скрининговых программ

Научные данные неопровержимо демонстрируют, что регулярное участие в скрининговых программах существенно повышает шансы на излечение от рака молочной железы. При выявлении опухоли на первой стадии развития пятилетняя выживаемость достигает 97%, тогда как при диагностике уже на четвёртой стадии этот показатель снижается до 10%.

Ранее выявленные, небольших размеров раки часто допускают проведение органосохраняющих операций, которые значительно улучшают качество жизни пациенток по сравнению с полной мастэктомией. Кроме того, ранние опухоли часто не требуют применения агрессивной химиотерапии и лучевой терапии.

Исследования показывают, что в группах женщин, регулярно проходящих скрининг, смертность от рака молочной железы снижена на 30-50% по сравнению с контрольными группами.

Риск гипердиагностики

Одно из главных противоречий, присущих скрининговым программам, заключается в явлении гипердиагностики. У некоторых женщин, пройденших маммографию, могут быть выявлены образования, которые расположены на границе между доброкачественностью и злокачественностью, либо которые растут настолько медленно, что не принесли бы вреда за оставшуюся жизнь пациентки.

Гипердиагностика приводит к:

• Проведению ненужных дополнительных исследований и биопсий
• Психологическому стрессу и беспокойству пациентки
• Избыточному лечению опухолей, которые никогда не проявили бы клинических признаков
• Финансовым затратам на лечение, которое потенциально могло быть избежано

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты

Ни один метод диагностики, включая самые современные, не гарантирует стопроцентную точность результатов.

Ложноположительные результаты означают, что маммография выявила подозрительные на рак образования, однако при последующей биопсии опухоль не подтвердилась. Это создаёт ненужный психологический стресс и требует проведения дополнительных инвазивных процедур.

Ложноотрицательные результаты (примерно в 10% случаев) означают, что рак молочной железы существует, но не был обнаружен при маммографии. Это часто связано с особенностями локализации опухоли или высокой плотностью окружающей ткани. Такие случаи могут привести к опасной задержке в диагностике и лечении.

Несмотря на эти ограничения, частота выявления истинно положительных случаев рака при скрининге значительно превышает частоту как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов.

Доза облучения при различных процедурах

Одним из частых источников беспокойства пациенток является вопрос о безопасности ионизирующего излучения при маммографии. Однако научные данные показывают, что риск от маммографического облучения минимален.

Эффективная доза при цифровой маммографии: 3-4 мГр на железу (~0,4 мЗв total; IAEA 2024). Риск <1 на 100 000.

Для сравнения:

• За один час полёта на самолёте человек получает примерно 0,1 мЗв облучения от космических лучей
• Годовое естественное фоновое облучение составляет примерно 2-3 мЗв
• Флюорография грудной клетки требует дозы примерно 0,5 мЗв, что выше, чем при маммографии

Теоретический риск развития рака молочной железы вследствие облучения при маммографии оценивается в 1-5 случаев на 100 тысяч женщин, прошедших обследование. Однако этот риск необходимо сопоставлять с пользой от раннего выявления существующего рака, которая несоизмеримо выше.

Большинство научных организаций пришли к заключению, что преимущества маммографии в раннем выявлении рака молочной железы значительно перевешивают потенциальный вред от небольшого количества используемого ионизирующего излучения.

Обследование при наличии грудных имплантатов

Наличие грудных имплантатов не является противопоказанием к маммографии. Обследование возможно и рекомендуется. Однако врач-рентгенолог и лаборант должны быть предупреждены о наличии имплантатов, так как это может потребовать выполнения дополнительных проекций и иных методических подходов для оптимальной визуализации натуральной ткани молочной железы вокруг имплантата.

Обследование при беременности и лактации

Маммография во время беременности и лактации не проводится из-за лучевой нагрузки. В этих ситуациях используется ультразвуковое исследование, которое полностью безопасно и информативно для исключения серьёзной патологии, если такая подозревается.

Обследование при наличии выделений из сосков

Выделения из сосков могут быть как доброкачественного, так и опухолевого происхождения. Если выделения носят характер, подозрительный на рак (спонтанные, односторонние, из одного протока, кровянистого цвета), требуется специальное обследование, включающее дуктографию, УЗИ и МРТ, в дополнение к стандартной маммографии.

Скрининг рака молочной железы представляет собой комплексную, научно обоснованную систему раннего выявления злокачественных опухолей. За прошедшие пятьдесят лет благодаря внедрению маммографического скрининга и совершенствованию методических подходов смертность от рака молочной железы в странах с высоким уровнем охвата скринингом снизилась на 20-30%.

Современные технологии, особенно цифровая маммография с томосинтезом, позволили ещё больше повысить эффективность выявления опухолей на ранних, более поддающихся лечению стадиях. Комбинированное использование различных инструментальных методов (маммография, ультразвук, МРТ) позволяет оптимизировать диагностический процесс и минимизировать как недостаточное выявление реальной патологии, так и избыточную диагностику при отсутствии заболевания.

Каждая женщина должна понимать как преимущества, так и риски, присущие участию в скрининговых программах. Решение о начале, периодичности и продолжительности скрининга должно приниматься совместно с врачом на основе индивидуальной оценки риска, учитывая возраст, наличие факторов риска, семейный анамнез и желание самой пациентки.